Etat des lieux et cartographie des erreurs médicamenteuses dans les essais cliniques à l’Institut Universitaire du Cancer Toulouse Oncopole

Discipline

Pharmacie

Classification

Médecine et santé

Mots-clés

Essais cliniques des médicaments,

Erreurs médicamenteuses,

Gestion du risque

La gestion des médicament expérimentaux (ME) et des erreurs liées à ce circuit sont une priorité pour les pharmaciens des unités d’essais cliniques (UEC). L’objectif de ce travail est d’établir cartographie des erreurs médicamenteuses survenues au cours d’essais cliniques en oncologie et onco-hématologie. Une étude a posteriori sur la période janvier 2015- juillet 2021 a été réalisée à partir de deux fichiers de non-conformités. Le premier fichier comprend 687 erreurs médicamenteuses imputées aux unités fonctionne et le second comprend 1522 nonconformités imputées à l’UEC. Les erreurs médicamenteuses ont été classée selon la taxonomie du NCC MERP traduite par le réseau REEM. 71% des déclarations tracées sont des erreurs médicamenteuses potentielles (69%) ou avérées (2%) et une erreur médicamenteuse a eu un impact pour le patient. 60,6% des erreurs sont due à une erreur de prescription et 64% des déclarations sont imputables à un service d’hospitalisation de jour. Le fonctionnement interne de la structure par anticipation est mis en cause dans 39,4% des cas. L’analyse des non-conformités interne par processus implique dans 33% des cas l’analyse pharmaceutique, 20% le processus de gestion de stock et stockage, 11,9% la préparation des plateaux, 7,9% la réception et les commandes. Une analyse supplémentaire a été réalisée sur le sous processus d’édition des plans de fabrication montre que 26% des erreurs concernent un lot erroné, 15% un volume final de préparation faux. Les erreurs d’édition concernent la phase d’essai clinique car dans 39,8% impliquent un essai de phase III et dans 37,2% des cas un essai de phase II. L’identification de ces erreurs va permettre de mettre en places des outils et des axes d’améliorations.