Gestion des anticoagulants oraux directs dans un Service d’Urgences

Discipline

Médecine générale

Classification

Médecine et santé

Mots-clés

Thrombose - Thèses et écrits académiques,

Hémorragie - Thèses et écrits académiques,

Services d'urgence médicale - Thèses et écrits académiques,

Anticoagulants - Thèses et écrits académiques

Introduction : Les services d’urgences (SAU) sont de plus en plus confrontés à la gestion de patients sous nouveaux anticoagulants oraux (AOD), anti-IIa (Dabigatran, Pradaxa®) ou anti-Xa (Rivaroxaban, Xarelto® ; Apixaban, Eliquis®). L’objectif de l’étude est d’évaluer l’impact et la gestion des AOD dans le service d’urgence du CHU de Limoges. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, monocentrique, prospective, sur sujets consécutifs, menée d’août 2013 à avril 2014. Tous les patients sous AOD admis au SAU pendant cette période ont été inclus.Le critère de jugement principal était le suivi ou non des recommandations de bonnes pratiques. D’autres critères ont été étudiés : l’indication des AOD, les complications hémorragiques et thrombotiques, la place du bilan biologique d’hémostase, la prise en charge au SAU et le suivi à 30 jours. Résultats : 198 patients ont été inclus dans l’étude. 136 suivaient un traitement par Rivaroxaban, 61 par Dabigatran et 1 par Apixaban. 86,3% des patients sont admis pour causes médicales et 13,7% pour causes chirurgicales. 49% des patients ont été hospitalisés. Les indications initiales du traitement reposaient sur la prévention embolique des patients atteints d’une FA (78,7%), le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) (17,2%), 0,5% des patients étaient traités en préventif de la MTEV post opératoire et 3,5 % avaient une indication hors AMM. 83,8% des patients présentaient un traitement par AOD en accord avec les recommandations de bonnes pratiques. 78% des erreurs de prescription étaient dues à une mauvaise adaptation posologique liée au terrain (âge, fonction rénale, co-médication) et 22% étaient en rapport avec une mauvaise indication initiale. Le bilan biologique d’hémostase et la fonction rénale ont été évalués dans 91,4% des cas, et le dosage spécifique de l’activité anti-IIa et anti-Xa dans 13% des cas. Les accidents hémorragiques représentaient 18% des admissions. 11% de ces patients avaient un traitement hors recommandations, et 14% ont été neutralisés. Les hémorragies étaient réparties entre les hématuries macroscopiques (16%), les hémorragies digestives (25%), les accidents vasculaires et hématomes duraux (25%), les épistaxis (22%) et d’autres causes (hémothorax, hémopéricarde, ulcère cutané). On note 8,3% de décès suite aux hémorragies et 11% de récidive dans les 30 jours. Les accidents thrombotiques représentaient 7,5% des admissions, tous les patients respectaient le champ des recommandations. On note 1 décès dû à la thrombose et 2 conversions hémorragiques dans les 5 jours. D’une manière globale, le traitement anticoagulant a été poursuivi dans 78,3% des cas, et arrêté dans 21,7% (87,5% dans un contexte d’hémorragie grave). Conclusion : Les AOD prennent une place de plus en plus importante dans la stratégie anticoagulante actuelle. La multiplicité des molécules, leurs indications, l’adaptation posologique et leurs précautions d’emploi rendent leur utilisation complexe. Malgré la vigilance des prescripteurs et les messages d’alerte de la part des autorités de santé, on note la persistance d’erreurs de prescription et la survenue d’effets secondaires hémorragiques et thrombotiques importants. Pourtant, actuellement, aucune recommandation de pratique basée sur l’évidence n’est proposée.Conclusion : La technique laser Greenlight réduit de façon significative le risque hémorragique par rapport a la chirurgie classique de l’HBP chez les patients sous AVK pour valve cardiaque mécanique. Les lasers Holmium et Thullium ainsi que les techniques utilisant le courant bipolaire devront aussi être évalués dans cette indication.