Impact des IEC/ARA2 sur la survie postopératoire de remplacement valvulaire dans le rétrécissement aortique serré

Discipline

Cardiologie et maladies vasculaires

Classification

Médecine et santé

Mots-clés

Rétrécissement aortique - Thèses et écrits académiques,

Système rénine-angiotensine - Thèses et écrits académiques,

Fibrose - Thèses et écrits académiques

Introduction : Nous nous sommes intéressés à l’intérêt des bloqueurs du système rénine angiotensine (BSRA), avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2 (ARA2), chez les patients opérés de rétrécissement aortique (RA). Nous avons supposé que ces patients avaient une meilleure survie post opératoire liée à un moindre remodelage myocardique préopératoire permettant notamment une meilleure régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) en postopératoire. Méthode : Nous avons réalisé une étude épidémiologique monocentrique rétrospective portant sur 508 patients. Les patients étaient exclusivement proposés pour un remplacement valvulaire aortique (prothèse mécanique ou biologique) sans geste associé (autre valvulopathie ou revascularisation coronaire). Dans l’analyse principale, les groupes avec BSRA (n=240) et sans BSRA (n=268) ont été étudiés. Dans l’analyse en sous groupe, les patients sous IEC (n=125) et ceux sous ARA2 (n=143) ont été comparés. Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause. Le critère de jugement secondaire était la mortalité précoce (à J30). Les analyses de survie ont été effectuées avec la méthode de Kaplan Meier. Afin de prendre en considération l’hétérogénéité des groupes, un score de propension (PS) a été calculé et des groupes pairés sur ce PS ont été constitués. Résultats : Dans l’analyse principale on retrouve un hazard ratio en faveur des BSRA, pour la mortalité toute cause (HR=0.348; 95% IC=0.241-0.50 ; p<0.001) avec 82,2%±2,7 de survie à 8 ans contre 51,7%±4,7 sans BSRA. Des résultats similaires sont obtenus avec les patients pairés selon le score de propension. Pour la mortalité précoce à J30, on ne retrouve pas de différence significative entre le groupe avec BSRA et celui sans BSRA. Dans l’analyse secondaire comparant patients sous IEC et ceux sous ARA2, on observe une meilleure survie sous ARA2 au long cours avec 84,5%±3,8 de survie à 8 ans contre 72,9%±4,9 avec les IEC (p=0.028), avec des résultats semblables avec les paires matchées sur le score de propension. De plus, on retrouve une différence significative sur la mortalité précoce (à J30) pour les patients sous ARA2 avec un seul décès sur 143 patients, que ce soit par rapport aux patients sous IEC (1 vs 8 ; p=0,046), ou à ceux sans BSRA (1 vs 14 ; p=0,026). Conclusion : La prise préopératoire de BSRA semble avoir un impact positif sur la survie postopératoire de patients bénéficiant de RVA. Ces données sont corroborées par d’autres études récentes, et ont un rationnel physiopathologique. Ces observations méritent d’être confirmées par des études de plus hauts niveaux de preuve et avec une évaluation précise de la fibrose myocardique. Enfin, nous retrouvons dans l’analyse en sous-groupe un bénéfice des ARA2 par rapport aux IEC (qui semble s’expliquer par une pharmacodynamie différente) qu’il conviendra de confirmer.